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发表于 2011-8-29 20:12
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“不孕”在妇产科学中的地位较为特殊。在等级较高的一些医院“不孕”属于生殖医学的就诊范畴；而在一些未设立生殖科的医院，普通妇产科医生面对不孕患者又觉得鞭长莫及。在第七届妇产科学新进展大会上北京协和医院妇产科的邓成艳教授就妇产科医生在临床工作中遇到的与不孕相关的若干问题作出了精彩的解答和分析。
问题1. 谬论——子宫后位不易怀孕。
在临床工作中经常会遇到一些患者认为自己是后位子宫，所以不易怀孕，甚至一些医生也这样认为。然而，正确的观点是：无论子宫位置是前位、中位、还是后位，宫颈都是在阴道里。性生活后，阴道依旧是闭合的，精液存在在阴道穹窿里，半小时至一小时液化后，精子开始游动，依靠精子尾巴的顺时针摆动直线向前，外界碰撞性力量迫使它改变方向。精子能否顺利进到输卵管里，遇到卵子，与子宫的位置是没有关系的。
问题2. 从生育角度看，宫颈糜烂需不需要治疗？用何种方法治疗？
单从生育角度看，如果分泌物不多，一般不会影响精子穿入进宫腔；但如果分泌物粘稠、量多，相对较弱的精子就会被宫颈粘液这个第一道天然的屏障阻挡。
对于其治疗方法在基层医院中可谓五花八门。有些医生认为，宫颈糜烂属于慢性宫颈炎，于是采用抗生素输液治疗，真可谓无稽之谈！
宫颈糜烂是假性糜烂，位于宫颈管内的柱状上皮占据了宫颈表面的鳞状上皮，是组织形态学的改变，并非通常的化脓、感染或溃疡。正确的治疗方法是，轻度的宫颈糜烂可以采用具有烧灼性的药物宫颈上药；对于中至重度的宫颈糜烂可以采用激光或微波等物理疗法来治疗，其效果肯定。然而，随之而来的顾虑是这些物理疗法会不会造成分娩时宫颈难产？其答案是：不会。因为与早年的冷冻或电烙、火烙（无法正确地控制深浅度）不同，激光或微波的深度约0.4mm，不会造成宫颈瘢痕化，不增加宫颈难产的概率。
问题3. 精液检查临床上常遇到的问题。
所检查的精子数目要求对超过200个以上的精子进行分析，才能得到一个统计结果，而有的精液报告只分析了几十个精子，就得出精子的活率，这是不准确的。
禁欲时间对结果的影响。一般3-5天未排精去检查比较好。长时间不排精或连续排精对精子的数目和活率都会有影响。
精液结果的波动性很大，受影响因素较多，如紧张、疲劳、生病、乘夜车等，可能会造成精液不正常，故有时需要检查2-3次。
问题4. 卵巢功能减退，是否可以通过治疗而改善？
答案是否定的。
年龄大对卵巢功能影响最大，超过35岁的女性，妊娠率开始下降，年龄愈大妊娠率越低；早卵泡期的FSH水平升高；早卵泡期的E2水平升高；超声检查窦状卵泡的数目少、卵巢体积小、血供少；抑制素B低下；苗勒管抑制因子低下等都是卵巢功能低下的表现。
卵巢功能衰退并不意味着不能生育，只是妊娠率降低，胎儿畸形率升高，流产率升高。但仍然有妊娠到足月的机会。
问题5. 孕史不良或卵子质量不好，建议用B超监测卵泡发育，以免再次发生流产。
B超监测卵泡发育的意义是了解卵泡生长的速度、判断卵泡是否成熟、形态、卵泡周边血运、是否排卵。即使监测到排卵，也并不意味着当月能够受孕，更不能阻止流产的发生。
问题6. 什么是输卵管介入治疗？
输卵管介入治疗，是一种检查与治疗的方法。但效果受限。对于治疗继发于细胞碎屑和输卵管痉挛引起的间质部阻塞是有用的。如果输卵管的管腔完全堵塞，即使是一小截，用导丝钻出一隧道来，这一截管腔的正常解剖结构是不能恢复的，黏膜层纵行的皱襞瘢痕化，其表层的上皮细胞被破坏，尤其是纤毛细胞，对卵子或配子的运输影响很大。
如果输卵管远端积水，用导丝插入，打开一个微小的洞，当时通畅，很快又粘连积水。
问题7. 输卵管检查的常用方法与新进展。
每种检查方式各有利弊。
通液术：方便、简洁、费用低。若无阻力和无大量液体回流，或超声发现盆腔内出现液体，可诊断至少一侧输卵管通畅，但无法判断有无盆腔粘连与病变。
子宫输卵管碘油造影术：了解宫腔与输卵管腔内情况以及是否有盆腔粘连（尽管分不清何处粘连），但无法解决问题。碘过敏者不能做。千万不能让病人自己推碘油，医生躲在一旁。必须要摄涂抹片，才能有助于辨认有无输卵管积水和盆腔粘连。
腹腔镜检查术：观察到具体情况，如粘连、子宫内膜异位症，可部分解决问题，但看不到宫腔与输卵管腔内情况。微创手术，费用高。
如何选择输卵管检查方式？有时确实难以定夺。应该根据患者的具体情况而定，切忌反复地通液和造影，因为这两种方法无法解决问题，不可能把已是瘢痕化的粘连融掉。每一次盆腔操作都有可能造成盆腔感染的机会。
新近观点认为，腹腔镜检查输卵管并不是金标准。有时腹腔镜下亚甲蓝通液输卵管不通（可能是输卵管的间质部痉挛），子宫输卵管碘油造影的片子反而显示输卵管通畅，或输卵管积水。
常规B超检查（不是超声下通液）是不能看出输卵管是否通畅的。常规B超检查有时能看到输卵管积水，而且随着体内雌激素水平愈高，积水会愈来愈大，同时宫腔内出现积液。输卵管黏膜受性激素影响，也有周期性的组织学变化，但不如子宫内膜明显。
在临床工作中，我们会遇到很多看似常见，却又很难正确处理的问题。这就需要临床医生在正确掌握基础知识的同时理论联系实际。在当今医学快速发展，技术繁复先进的大环境中，更好的造福广大患者。
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